| (*Tots els camps son obligatoris d'omplir)
|
| Nom: |
|
Cognoms: |
|
| - Quan va ocórrer l'accident? |
| Dia (dd-mm-aaaa): |
|
Hora (99:99): |
|
| - On va ocórrer? (Província, població, carrer o carretera,
etc.) |
|
| - CIRCUMSTÀNCIES DEL SINISTRE |
| Existeixen lesionats en l'Accident? |
Si |
No |
| Existeixen altres tipus de danys (a coses o animals)? |
Si |
No |
| Es considera l'assegurat responsable de l'accident? |
Si |
No |
| -DADES DEL CONTRARI (en cas de que existeixi)
|
| Nom del contrari: |
|
Cognoms: |
|
| N.I.F.: |
| C. Postal: |
|
| Domicili: |
| Telefon: |
|
| Població: |
|
Província: |
|
| Pòlissa del Contrari: |
|
| Companyia Contrària: |
|
-DANYS A PERSONES, VICTIMES O LESIONATS
MOLT IMPORTANT !- Detallar Nom i Cognoms del Lesionat, Data de naixement, Telèfon, Sexe, Centre Mèdic d'ingrés i Descripció de les
Lesions. |
|
-DANYS A LES COSES O ANIMALS
Indicar Tipus de Danys, Propietaris, Companyies Asseguradores, etc. |
|
|
DESCRIPCIÓ DEL SINISTRE |
|
| Desitjo que em comuniquin el número de sinistre
mitjançant:
|
|
Correu
Fax
Email
Telèfon |
| A Les següents Dades:
|
| |
| (*Tots els camps son obligatoris d'omplir)
|
Accepto (llei protecció de dades)
Amb l'enviament de la seva conformitat, ens autoritza a: Tractar la informació facilitada per vosté, segons la "Ley de Servicios de la
Sociedad de la información y de Comercio Electrónico (LSSI-CE)" Llei orgànica 15 13/12/1999 de protecció de dades.(veure llei)
|
| |
|
